Hướng dẫn làm bệnh án - Đỗ Huy Sơn
TS.BS ĐỖ HUY SƠN
A. YÊU CẦU CHUNG
B. NỘI DUNG BỆNH ÁN
C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN
A. YÊU CẦU CHUNG
BỆNH ÁN ĐỂ HỌC KHÁC VỚI BỆNH ÁN THỰC TẾ
TẠI BỆNH VIỆN
ĐỦ, KHÔNG THỪA, KHÔNG THIẾU
TRUNG THỰC
B. NỘI DUNG BỆNH ÁN
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
II. LÝ DO VÀO VIỆN
III. BỆNH SỬ
IV. TIỀN SỬ
V. THĂM KHÁM
VI. CẬN LÂM SÀNG
VII. TÓM TẮT
VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
XI. DỰ PHÕNG-GIÁO DỤC SỨC KHỎE
I. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN
2. TUỔI
3. GIỚI
4. ĐỊA CHỈ
5. NGHỀ NGHIỆP
6. TÊN, ĐỊA CHỈ, SỐ ĐIỆN THOẠI NGƯỜI NHÀ
7. NGÀY, GIỜ VÀO VIỆN
II. LÝ DO VÀO VIỆN
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN TỰ VÀO VIỆN
- DẤU HIỆU CƠ NĂNG, DẤU HIỆU THỰC THỂ DO
BỆNH NHÂN HAY NGƯỜI NHÀ TỰ NHẬN THẤY,
CÓ TÍNH BẮT BUỘC BỆNH NHÂN PHẢI VÀO VIỆN
- SỬ DỤNG TỪ NGỮ THÔNG THƯỜNG
TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN ĐƯỢC CƠ
SỞ ĐIỀU TRỊ KHÁC CHUYỂN ĐẾN
- CHẨN ĐOÁN CỦA NƠI CHUYỂN BỆNH NHÂN ĐẾN
- SỬ DỤNG CÁC CHẨN ĐOÁN CHUYÊN MÔN
III. BỆNH SỬ
KHOẢNG THỜI GIAN
TRIỆU CHỨNG CHÍNH
TRIỆU CHỨNG LIÊN QUAN
ĐIỀU TRỊ ĐÃ CÓ TRƯỚC KHI VÀO VIỆN- KẾT
QUẢ
TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DIỄN TIẾN TỪ KHI
VÀO VIỆN ĐẾN KHI THĂM KHÁM
LƯU Ý CÁC TRƯỜNG HỢP LIÊN QUAN ĐẾN
PHÁP LUẬT
IV. TIỀN SỬ
LIÊN QUAN CHẨN ĐOÁN
LIÊN QUAN ĐIỀU TRỊ
LIÊN QUAN TIÊN LƯỢNG
BẢN THÂN/GIA ĐÌNH
V. THĂM KHÁM
THỜI ĐIỂM THĂM KHÁM
KHÁM TẤT CẢ CÁC HỆ CƠ QUAN
KHÁM ĐẦY ĐỦ CƠ NĂNG, THỰC THỂ
THỨ TỰ THĂM KHÁM: TOÀN THÂN, HỆ CƠ
QUAN BỊ BỆNH, CÁC HỆ CƠ QUAN CÕN LẠI
(THỨ TỰ THƯỜNG LÀ: HÔ HẤP, TUẦN HOÀN, TIÊU
HÓA, TIẾT NIỆU/NIỆU SINH DỤC, THẦN KINH, VẬN
ĐỘNG/CƠ, XƯƠNG, KHỚP, CÁC CHUYÊN KHOA CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ (RĂNG-HÀM-MẶT, MẮT, TAI-
MŨI-HỌNG,…)
VI. CẬN LÂM SÀNG
NHỮNG KẾT QUẢ CHÍNH ĐÃ CÓ, CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
THỨ TỰ THƯỜNG DÙNG: HUYẾT HỌC,
SINH HÓA, ĐIỆN TIM, X QUANG, SIÊU
ÂM, CT, MRI,…
VII. TÓM TẮT
TÓM TẮT PHẦN HÀNH CHÁNH, LÝ DO
VÀO VIỆN, THỜI GIAN VÀO VIỆN
TÓM TẮT HỘI CHỨNG (CƠ NĂNG, THỰC
THỂ, CẬN LÂM SÀNG, ĐÁP ỨNG ĐIỀU
TRỊ…)
TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC
TÓM TẮT LÀ CƠ SỞ ĐỂ ĐƯA RA CHẨN
ĐOÁN
VIII. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT-BIỆN LUẬN-CẬN
LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
CLS ĐỀ NGHỊ PHẢI CHỈ ĐỊNH CỤ THỂ
LƯU Ý CHẨN ĐOÁN HẬU PHẪU
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH LÀ CƠ SỞ ĐỂ
ĐƯA RA ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
IX. ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
ĐIỀU TRỊ PHẢI PHÙ HỢP CHẨN ĐOÁN
LIỆU TRÌNH ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ
NHAU CÓ THỂ CÓ ĐIỀU TRỊ KHÁC
NHAU
X. TIÊN LƯỢNG
DỰA VÀO PHẦN HÀNH CHÁNH
DỰA VÀO PHẦN BỆNH SỬ, THĂM KHÁM
VÀ CẬN LÂM SÀNG
DỰA VÀO TIỀN SỬ
DỰA VÀO ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN MẮC CÙNG 1 BỆNH NHƯ
NHAU CÓ THỂ CÓ TIÊN LƯỢNG KHÁC
NHAU
XI. DỰ PHÕNG-GDSK
BIẾN CHỨNG
TÁI PHÁT
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG, NGHỈ NGƠI, TẬP
LUYỆN PHÙ HỢP
CHĂM SÓC SAU RA VIỆN
C. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
LÀM BỆNH ÁN
1. THAM KHẢO HỒ SƠ BỆNH ÁN ĐỂ CHỌN BỆNH
2. ÔN LẠI CÁCH THỨC HỎI BỆNH, KHÁM BỆNH VÀ BỆNH
HỌC CỦA BỆNH LIÊN QUAN ĐỂ CHUẨN BỊ KIẾN THỨC – CÓ
THỂ THAM KHẢO CÁC BỆNH ÁN TỐT ĐÃ CÓ VỀ BỆNH ĐÓ
3. TIẾP XÖC BỆNH NHÂN ĐỂ HỎI BỆNH, THĂM KHÁM, GHI
CHÉP CÁC THÔNG TIN
4. TIẾN HÀNH LÀM BỆNH ÁN
NẾU TRONG KHI LÀM BỆNH ÁN CÓ ĐIỂM CHƯA RÕ THÌ
CẦN PHẢI QUAY LẠI CÁC BƯỚC 1, 2, 3
17 trang
05/05/2022
5300
Bạn đang xem tài liệu "Hướng dẫn làm bệnh án - Đỗ Huy Sơn", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- huong_dan_lam_benh_an_do_huy_son.pdf
