Luận văn Giải pháp nâng cao chất lượng giám định bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG – XÃ HỘI
PHÙNG THỊ VUI
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH
VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM
XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN TRỊ NHÂN LỰC
HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG – XÃ HỘI
PHÙNG THỊ VUI
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH
VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM
XÃ HỘI THÀNH PHỐ HÀ NỘI
LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN TRỊ NHÂN LỰC
Chuyên ngành: Quản trị nhân lực
Mã số:8340404
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.LƯU THỊ MINH NGỌC
HÀ NỘI – 2019
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài “Giải pháp nâng cao chất lượng giám
định bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” là công
trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số liệu, tài liệu được sử dụng trong
Luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình
nghiên cứu khác.
Tác giả
Phùng Thị Vui
ii
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, quý thầy, cô khoa
Sau đại học cùng lãnh đạo các phòng, khoa, ban của Trường Đại học Lao
động - Xã hội, quý thầy cô đã tận tình giảng dạy, tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu tại Trường. Đặc biệt, tôi tỏ lòng biết
ơn sâu sắc và kính trọng đến TS.Lưu Thị Minh Ngọc, người đã tận tình
hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực
hiện và hoàn thiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban lãnh đạo,
phòng Tổ chức – Cán bộ, Kế hoạch – Tài chính, Phòng Giám định BHYT1,2,
các Giám định viên tại BHXH TP. Hà Nội đã cung cấp số liệu, giúp tôi hoàn
thành các phiếu điều tra. Mặc dù đã cố gắng, nhưng do năng lực còn hạn chế
nên luận văn không tránh khỏi những thiếu sót. Xin kính mong nhận được sự
góp ý của quý thầy cô và các bạn để nội dung của luận văn được hoàn chỉnh
hơn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Phùng Thị Vui
iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN..........................................................................................i
L Ờ I CẢM ƠN...............................................................................................ii
MỤC LỤC ...................................................................................................iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT......................................................................vi
DANH MỤC BẢNG...................................................................................vii
DANH MỤC BIỂU......................................................................................ix
LỜI MỞ ĐẦU............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN NÂNG CAO CHẤT
LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT........................................................... 8
1.1. Chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế............................................. 8
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế ...................................................................... 8
1.1.2. Khái niệm về giám định viên bảo hiểm y tế......................................... 9
1.1.3. Khái niệm chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế......................... 11
1.1.4. Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế........ 14
1.2. Nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế ........................... 23
1.2.1. Khái niệm nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế......... 23
1.2.2. Nội dung nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế.......... 25
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nâng cao chất lượng đội ngũ giám định
viên bảo hiểm y tế....................................................................................... 29
1.3.1. Các yếu tố bên ngoài ......................................................................... 29
1.3.2. Các yếu tố bên trong.......................................................................... 30
1.4. Kinh nghiệm nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế và
bài học của bảo hiểm xã hội của một số tỉnh, thành phố.......................... 32
1.4.1. Kinh nghiệm và bài học của bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dương ...... 32
1.4.2 Kinh nghiệm và bài học của BHXH thành phố Hồ Chí Minh………33
iv
1.4.3. Bài học rút ra cho công tác nâng cao chất lượng GĐV tại bảo hiểm
xã hội thành phố Hà Nội............................................................................. 34
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM
ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THÀNH PHỐ
HÀ NỘI....................................................................................................... 37
2.1. Khái quát chung về bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.................... 37
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển................................................... 37
2.1.2. Đặc điểm cơ cấu bộ máy tổ chức tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hà
Nội............................................................................................................... 39
2.1.3. Kết quả thực hiện nhiệm vụ của công tác giám định........................ 42
2.2. Thực trạng chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã
hội thành phố Hà Nội................................................................................. 46
2.2.1. Thực trạng về thể lực......................................................................... 47
2.2.2. Thực trạng về trí lực.......................................................................... 52
2.2.3. Chất lượng về tâm lực....................................................................... 61
2.3. Thực trạng hoạt động nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.................................................... 69
2.3.1. Tuyển dụng, sử dụng đánh giá người lao động................................ 69
2.3.2. Đào tạo và bồi dưỡng......................................................................... 74
2.3.3.Chính sách đãi ngộ đối với người lao động....................................... 78
2.4. Đánh giá chung.................................................................................... 86
2.4.1. Ưu điểm ............................................................................................. 87
2.4.2. Nhược điểm và nguyên nhân ............................................................ 90
CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG ĐỘI NGŨ
GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIÊM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
THÀNH PHỐ HÀ NỘI.............................................................................. 95
v
3.1. Quan điểm, mục tiêu và định hướng nâng cao chất lượng nguồn
nhân lực của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. .................................... 95
3.1.1. Quan điểm ......................................................................................... 95
3.1.2. Mục tiêu............................................................................................. 96
3.1.3. Định hướng ....................................................................................... 97
3.2. Một số giải pháp và kiến nghị nâng cao chất lượng nguồn nhân lực
cho đội ngũ GĐV tại BHXH thành phố Hà Nội........................................ 99
3.2.1. Hoàn thiện công tác tuyển dụng sử dụng và đánh giá viên chức
người lao động .......................................................................................... 100
3.2.2. Hoàn thiện công tác đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực............... 104
3.2.3. Chính sách đãi ngộ người lao động ................................................ 107
3.2.4. Một số giải pháp khác……………………………………..………..108
KẾT LUẬN................................................................................................... 0
DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................ 1
PHIẾU ĐIỀU TRA....................................................................................... 5
ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BHYT
....................................................................................................................... 5
vi
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
CÁC TỪ VIẾT TẮT
GIẢI THÍCH
BHXH
BHYT
BHTN
NNL
Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm thất nghiệp
Nguồn nhân lực
Thành phố
TP
CBCCVC
KCB:
Cán bộ công chức viên chức
Khám chữa bệnh
Dịch vụ kỹ thuật
Viên chức
DVKT
VC
CNH-HĐH
GĐV
Công nghiệp hóa hiện đại hóa
Giám định viên BHYT
Phòng khám đa khoa
Trung tâm y tế
PKĐK
TTYT
BYT
Bộ y tế
DVKT
VTYT
LĐHĐ
Dịch vụ kỹ thuật
Vật tư y tế
Lao động hợp đồng
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Quy định phân loại sức khỏe theo thể lực Việt Nam..................... 16
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phân loại sức khỏe theo thể lực đối với Lao động ở các
nghề, công việc ............................................................................................ 16
Bảng 2.1. Tỷ lệ người tham gia BHYT và tỷ lệ bao phủ BHXH thành phố .. 43
Bảng 2.2. Bảng cân đối quỹ KCB BHYT từ 2014-2018 ............................... 44
Bảng 2.3. Bảng từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT ............................... 45
Bảng 2.4. Cơ cấu nguồn nhân lực theo độ tuổi và giới tính GĐV tại BHXH
thành phố Hà Nội giai đoạn 2016 – 2018 ..................................................... 47
Bảng 2.5. Tình trạng sức khỏe, thể lực của GĐV BHXH thành phố Hà Nội
giai đoạn 2014-2018 ................................................................................... 49
Bảng 2.6. Mức độ phù hợp về sức khỏe, thể lực GĐV tại BHXH thành phố Hà
Nội năm 2018................................................................................................ 50
Bảng 2.7. Các chuyên ngành đào tạo của GĐV ............................................ 53
Bảng 2.8. Chất lượng GĐV theo trình độ lý luận chính trị............................ 56
Bảng 2.9. Chất lượng GĐV theo trình độ lý luận chính trị............................ 57
năm 2016 – 2018.......................................................................................... 57
Bảng 2.10. Kết quả tự đánh giá về các kỹ năng làm việc của bản thân ......... 58
Bảng 2.11. Trình độ xử lý thông tin dữ liệu của cán bộ GĐV....................... 59
Bảng 2.12. Kết quả đánh giá mức độ hoàn thành công việc của GĐV.......... 60
Bảng 2.13. Kết quả đánh giá phẩm chất chính trị, đạo đức, tác phong công vụ
GĐV............................................................................................................. 63
Bảng 2.14. Mức độ nhận thức và sẵn sàng đáp ứng về sự thay đổi công việc
trong tương lai.............................................................................................. 65
Bảng 2.15: Đánh giá môi trường làm viện tại cơ quan.................................. 67
Bảng 2.16. Đánh giá tình hợp lý của công tác đánh giá nhân viên................ 73
Bảng 2.17. Đánh giá của GĐV về công tác đào tạo, bồi dưỡng .................... 77
viii
Bảng 2.18. Căn cứ chấm điểm thi đua tại BHXH thành phố Hà Nôi............. 80
Bảng 2.19.Công tác đánh giá GĐV .............................................................. 81
Bảng 2.20. Mức thưởng cho các cá nhân đạt các danh hiệu thi đua .............. 82
năm 2018 ..................................................................................................... 82
Bảng 2.21. Mức thưởng cho tập thể đạt các danh hiệu thi đua năm 2018 ..... 83
ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU
.
Sơ đồ 2.1: Mô hình bộ máy tổ chức của BHXH TP Hà Nội ......................... 39
Sơ đồ 2.4: Quy trình tuyển dụng................................................................... 70
Biểu đồ 2.2. Cơ cấu giới tính GĐV……………………………...……….. 52
Biểu 2.3. Trình độ đào tạo của GĐV theo trình độ chuyên môn nghiệp vụ .. 55
1
LỜI MỞ ĐẦU
1.Lý do chọn đề tài
“ Đầu tư cho con người là đầu tư cho phát triển”. “Nguồn lực con người
là quý báu nhất có vai trò quyết định, đặc biệt đối vơi nước ta, khi nguồn lực
tài chính và nguồn lực vật chất còn hạn hẹp”. Chính vì quan điểm đó mà việc
chăm lo sức khỏe cho người dân luôn là ưu tiên số một của Đảng và nhà nước
ta. Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, bảo hiểm y tế
(BHYT) được quy định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế
tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Bảo hiểm y tế là
một phạm trù tất yếu của xã hội phát triển, là một chính sách xã hội nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức cá
nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho những người gặp rủi
ro, ốm đau bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện
công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của nhân
dân.
Hơn 25 năm hình thành và phát triển thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
đã có những lần thay đổi Nghị định, BHYT đã tạo nên những thay đổi quan
trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến
nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được
những kết quả nhất định: hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng
bước được hoàn thiện; đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và
tăng dần số lượng; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ
hơn; tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng phù hợp hơn;
thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. Để đạt được những thành quả như
thế, có một bộ phận không thể không nhắc tới đó chính là vai trò của giám
định viên bảo hiểm y tế (GĐV). Trong bối cảnh mà ngành Y tế đang thực
2
hiện công tác xã hội hóa y tế, thì công tác kiểm soát quỹ, chi đúng quy định
đảm bảo đầy đủ quyền lơi cho người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh
mang ý nghĩa to lớn. Thực tế hiện này trong công tác giám định BHYT tế còn
nhiều bất cập, về hệ thống văn bản chỉ đạo, về quy định giá thuốc, công tác
đấu thầu thuốc, vật tư y tế, sự thay đổi trong phương pháp giám định từ giám
định chủ yếu trên hồ sơ bệnh án đến giám định trên hệ thống thông tin giám
định… nên cũng gây không ít khó khăn cho cán bộ làm công tác giám định,
đặc biệt là sự hạn chế về kỹ năng tin học và sự chủ động, linh hoạt trong
phương pháp giám định của GĐV.
Đứng trước tình hình trên đòi hỏi chất lượng của đội ngũ GĐV ngày
càng được nâng cao không chỉ về chuyên môn nghiệp vụ mà còn phải giỏi
công nghệ thông tin, ngoại ngữ và tính chuyên nghiệp trong công tác. Vì lẽ
đó, em đã lựa chọn đề tài “Nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y
tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” làm luận văn thạc sỹ, nhằm mục
đích đánh giá lại thực trạng chất lượng của đội ngũ GĐV rút ra những mặt
mạnh, những mặt còn hạn chế từ đó đề ra nhưng giải pháp để nâng cao chất
lượng cho đội ngũ giám định viện trong thời gian tới, nhằm xứng đáng với
nhiệm vụ cao cả mà ngành giao phó “ là người gác cổng, người coi kho, phải
canh gác thật chặt chẽ, tránh thất thoát, phát hiện kịp thời dấu hiệu trục lợi
quỹ BHYT”.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài
Hiện nay vấn đề kiểm soát quỹ KCB đang là nhiệm vụ được bảo hiểm xã
hội Việt Nam đặt lên hàng đầu, điều đó đồng nghĩa với việc vai trò và trách
nhiệm của người làm công tác giám định BHYT phải được nâng lên. Việc
đánh giá lại chất lượng đội ngũ GĐV là cần thiết. Các đề tài nghiên cứu trước
đây chưa có công trình nào thực sự nhìn vào chất lượng của đội ngũ làm công
tác giám định. Một số các công trình nghiên cứu có liên quan :
3
-Nguyễn Huy Ban, (2006),“Nghiên cứu xây dựng luận cứ khoa học cơ bản để
hoàn thiện hệ thống BHXH ở Việt Nam”. Tác giả nghiên cứu những nguyên
tắc cơ bản trong hoạt động đầu tư và phát triển quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH)
và việc ứng dụng kinh nghiệm các nước trên thế giới vào việc ứng dụng
nghiên cứu cải cách hệ thống đảm bảo xã hội.
- Phạm Công Nhất (2008), “ Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực đáp
ứng yêu cầu đổi mới và hội nhập quốc tế”, Tạp chí Cộng sản số 786 (tháng 4
năm 2008). Tác giả đã phân tích làm rõ thực trạng nguồn nhân lực (NNL) ở
nước ta trong giai đoạn hiện nay, về số lượng và chất lượng. Đặc biệt, điểm
nhấn trong bài viết của tác giả chính là chất lượng NNL Việt Nam đang còn
nhiều hạn chế, yếu kém, cho dù nước ta có NNL dồi dào. Bên cạnh đó, tác giả
đã chỉ ra một số nguyên nhân cơ bản dẫn đến thực trạng đó, trên cơ sở đó đã
đề xuất một số những giải pháp để có thể phát triển nguồn nhân lực chất
lượng cao đủ mạnh đáp ứng yêu cầu của sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại
hóa đất nước.
- Tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đỗ Văn Dạo “Vấn đề phát triển nguồn
nhân lực chất lượng cao ở nước ta hiện nay”; Tạp chí Lao động và xã hội, số
329, tháng 2 - 2008. Thông qua bài viết các tác giả đánh giá thực trạng của
nguồn nhân lực chất lượng cao, chỉ ra những vấn đề bất cập và từ đó đưa ra
các giải pháp để phát triển nguồn nhân lực chất lượng cao ở nước ta hiện nay.
- Phan Thanh Khôi, Nguyễn Văn Sơn (2011), “Xây dựng đội ngũ trí thức
lớn mạnh, chất lượng cao, đáp ứng yêu cầu phát triển đất nước”, Tạp chí
Tuyên giáo số 7/2011. Các tác giả đã khẳng định vai trò của trí thức - lực
lượng sáng tạo đặc biệt quan trọng có vai trò to lớn trong sự nghiệp xây dựng
và bảo vệ đất nước. Từ đó đưa ra những quan điểm mang tính giải pháp cơ
bản nhất để xây dựng đội ngũ trí thức, đặc biệt là việc thực hiện xây dựng đội
ngũ trí thức theo nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ XI.
4
-“7 giải pháp nâng cao chất lượng nhân lực Việt Nam”, Phạm Văn Sơn,
Báo Giáo dục thời đại 2015. Trong bài viết, tác giả đã chỉ ra 7 nhóm giải pháp
nhằm nâng cao chất lượng nguồn nhân lực (NNL) gồm: “Nâng cao trình độ
học học vấn và kĩ năng lao động, khuyến khích lao động tự học, gắn chiến
lược phát triển nhân lực với chiến lược phát triển kinh tế - xã hội, trọng nhân
tài và xây dựng xã hội học tập, cải thiện thông tin về thị trường lao động, mở
rộng hợp tác quốc tế.
Bên cạnh các công trình nghiên cứu về nâng cao chất lượng NNL, cũng
đã có một số đề tài nghiên cứu một số công trình nghiên cứu về vấn đề đó có
liên quan đến các tổ chức BHXH như:
Đỗ Văn Sinh, “Hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam”, Luận án
tiến sỹ, 2010. Luận án đi sâu vào phân tích phạm trù về quản lý quỹ, nghiên
cứu thực trạng quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam thông qua các chiến lược,
chính sách, nghiệp vụ đang được thực hiện tại cơ quan BHXH Việt Nam.
Như vậy, đã có những công trình nghiên cứu về chất lượng NNL nói
chung và chất lượng NNL của ngành bảo hiểm xã hội, đã nêu lên bức tranh
toàn cảnh về thực trạng những tồn tại hạn chế của ngành bảo hiểm xã hội và
cũng đã đưa ra những giải pháp hợp lý và phù hợp với tình hình thực tiễn
nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ và hiệu quả công
việc. Với đề tài : “Nâng cao chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế tại
bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội”, tác giả mong muốn thực hiện nghiên
cứu một cách hệ thống, khoa học đánh giá lại về chất lượng của đội ngũ GĐV
từ đó đưa ra các giải pháp riêng cho nhóm đối tượng này, nhắm đáp ứng
được những yêu cầu cấp thiết của ngành đề ra.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
5
Mục đích
Đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng đội ngũ GĐV tại BHXH
thành phố Hà Nôi.
Nhiệm vụ
Một là, Hệ thống hóa cơ sở lý luận về chất lượng và nâng cao chất lượng
đội ngũ GĐV
Hai là, nghiên cứu, tìm hiểu, đánh giá thực trạng chất lượng đội ngũ
GĐV tại BHXH thành phố Hà Nội, tìm ra những ưu điểm và những mặt còn
tồn tại và nguyên nhân.
Ba là, đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng đội ngũ GĐV tại
BHXH TP.Hà Nội
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Nâng cao chất lượng đội ngũ GĐV, cụ thể là đối
tượng giám định viên về BHYT
Phạm vi nghiên cứu
Về không gian: Đề tài nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hà
Nội và GĐV tại quận huyện trên địa bàn thành phố.
Về mặt thời gian: Đề tài nghiên cứu và phân tích dữ liệu trong khoảng
thời gian từ 2014 - 2018.
5. Phương pháp nghiên cứu: Để tiến hành nghiên cứu đề tài, luận văn sử
dụng cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy
vật lịch sử, đồng thời. sử dụng các phương pháp lôgic - lịch sử, phân tích, tổng
hợp, thống kê toán học và phương pháp điều tra xã hội học.
5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp
Dữ liệu thứ cấp được thu thập thông qua các nguồn chính là: Các báo
cáo tổ chức cán bộ, đào tạo bồi dưỡng cán bộ công chức, viên chức, báo cáo
tài chính về tình hình hoạt động chung, và các kế hoạch đánh giá chất lượng
6
NNL tại đơn vị sử dụng so sánh để đối chiếu các số liệu liên quan đến chất
lượng NNL giữa các kỳ và năm hoạt động của đơn vị.
Tổng hợp số liệu của đơn vị có liên quan đến nâng cao chất lượng
nguồn nhân lực như số lượng nhân viên, cơ cấu, trình độ đào tạo, giới tính,
tuổi….Phân tích các báo cáo liên quan đến tình hình hoạt động của đơn vị và
các biện pháp nâng cao chất lượng NNL đã được thực hiện. Phân chia
những vấn đề lớn thành những bộ phận nhỏ cấu thành để phát hiện ra bản
chất, yếu tố bên trong từ đó có thể hiểu một cách mạch lạc, hiểu được cái
chung phức tạp từ các bộ phận cấu thành như phân tích thực trạng, nguyên
nhân của vấn đề cần nghiên cứu…
5.2. Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp
Phương pháp quan sát: Tiến hành quan sát trong hoàn cảnh tự nhiên,
những hoạt động thực tế về chất lượng GĐV tại BHXH thành phố Hà Nội.
Phương pháp điều tra, khảo sát: Thu thập thông tin qua bảng câu hỏi.
Đối tượng hỏi là viên chức làm công tác GĐV, cán bộ quản lý đối với
đội ngũ GĐV.
Nội dung bảng hỏi được chia thành các nội dung nhỏ tương ứng với mục
đích nghiên cứu về xây dựng, triển khai thực hiện và đánh giá nâng cao chất
lượng GĐV các câu hỏi được đưa ra dưới dạng câu hỏi đóng.
Số lượng đơn vị mẫu: Hiện tại có 197 GĐV, lấy 70 mẫu
Phiều khảo sát đối với giám định viên 60 mẫu (40 mẫu GĐV tại hai phòng
giám định BHYT 1, giám định BHYT 2, 10 mẫu GĐV làm việc tại 5 quận, thị
xã bao gồm Thanh Xuân, Đống Đa, Hoàng Mai, Cấu Giấy, Sơn Tây, 10 mẫu
là GĐV làm việc tại 5 huyện bao gồm Mê Linh, Mỹ Đức, Thường Tín, Ba Vì,
Phúc Thọ). Số phiếu phát ra là 60 phiếu, số phiếu thu về hợp lệ là 60 phiếu.
Phiếu khảo sát đối với cán bộ quản lý 10 phiếu ( 01 cán bộ quản lý cấp cao
phụ trách trực tiếp công tác giám định, 04 cán bộ quản lý trực tiếp phòng
7
giám định BHYT I, giám giám định BHYT II, 01 cán bộ quản lý phòng Tổ
chức cán bộ, 04 cán bộ quản lý trực tiếp công tác cán bộ tại quận, huyện, thị
xã). Tác giả dùng phần mêm Excel để tổng hợp, phân tích số liệu, nhằm đánh
tìm ra điểm mạnh điểm yếu về chất lượng NNL tại BHXH Thành phố Hà Nội.
6. Đóng góp mới của đề tài
-
Luận văn góp phần hệ thống hóa về lý luận vấn đề nâng cao chất lượng
giám định viên bảo hiểm y tế nói chung.
Từ những phân tích, đánh giá về thực trạng nâng cao chất lượng cán bộ
-
GĐV luận văn đề xuất một số giải pháp cụ thể để nâng cao chất lượng GĐV
tại BHXH thành phố Hà Nội
- Luận văn là tài liệu tham khảo, giúp cho lãnh đạo BHXH thành phố Hà
Nội và một số tỉnh thành phố khác đưa ra những chính sách, chế độ đảm bảo
chất lượng và hoạt động của GĐV.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, mục lục, danh mục bảng biểu, danh mục
viết tắt, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục thì nội dung của luận văn được
kết cấu gồm 03 chương:
Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn nâng cao chất lượng giám định
viên bảo hiểm y tế.
Chương 2.Thực trạng chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế tại
bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.
Chương 3.Giải pháp và kiến nghị nâng cao chất lượng đội ngũ giám
định viên bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội.
8
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN NÂNG CAO
CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH VIÊN BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Chất lượng giám định viên bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc
biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực
hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Đóng
góp cũng như nhận lợi ích từ BHYT vừa là sự san sẻ, vừa là đầu tư để khi gặp
chuyện không may chúng ta có được sự san sẻ gánh nặng chi phí. Điều này
càng đặc biệt có ý nghĩa với người nghèo khi phải đối mặt với bệnh tật.
Theo Mục 1, Điều 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12, BHYT được hiểu
là: “Là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,
không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng
có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật”. [26,tr1] Ngày
13/6/2014, Quốc hội thông qua Luật sửa đổi một số điều của Luật BHYT có
hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015. Theo đó, BHYT “là hình thức bảo hiểm
bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực
hiện”. [27,tr1] Nói cụ thể hơn đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong
số tiền thu nhập hàng tháng của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào
Quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý nhằm mục đích giúp mọi thành viên tham
gia Quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ
chăm sóc sức khỏe khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các
9
dịch vụ đó mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh, cơ quan
BHXH thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa
những người tham gia BHYT; Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức
lương tối thiểu của khu vực hành chính; Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh
tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; Chi
phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT
cùng chi trả; Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.[27.tr2]
1.1.2. Khái niệm về giám định viên bảo hiểm y tế
Giám định viên bảo hiểm y tế là người thực hiện công tác giám định
BHYT. Trước tiên, GĐV là cán bộ viên chức ngành BHXH, là những người
được tuyển dụng, bổ nhiệm vào một ngạch viên chức hoặc giao giữ nhiệm vụ
thường xuyên thực hiện công tác giám định BHYT trong hệ thống BHXH
Việt Nam từ Trung ương xuống địa phương.
Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức BHXH Việt Nam tại Điều
1, vị trí và chức năng của BHXH Việt Nam quy định:“Bảo hiểm xã hội Việt
Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ,
chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y
tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ:
Bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp,
bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.”
GĐV hưởng lương từ nguồn thu của quỹ BHXH. GĐV là viên chức
(VC) sự nghiệp thuộc hệ thống cán bộ VC của nhà nước Cộng hoà xã hội chủ
nghĩa Việt Nam, chịu sự điều chỉnh của Luật Cán bộ, công chức, Luâṭ Viên
Tải về để xem bản đầy đủ
137 trang
07/05/2022
4400
Bạn đang xem 20 trang mẫu của tài liệu "Luận văn Giải pháp nâng cao chất lượng giám định bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội", để tải tài liệu gốc về máy hãy click vào nút Download ở trên
File đính kèm:
- luan_van_giai_phap_nang_cao_chat_luong_giam_dinh_bao_hiem_y.pdf
